近日

大理州政府印發(fā)

《大理州職工基本醫(yī)療保險

(資料圖片僅供參考)

門診共濟保障實施細則（暫行）》

“門診共濟”保障機制落地大理

哪些人受益?

有哪些惠民政策?

一起來看

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什么是“門診共濟”？

一是統(tǒng)籌共濟，對參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費用進行報銷，使門診就醫(yī)的職工醫(yī)療保險患者也能享受到統(tǒng)籌基金報銷待遇。

二是賬戶共濟，實施“門診共濟”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟使用，提高了個人賬戶使用效率。

何時何人適用？

大理州職工門診共濟保障政策自2022年12月31日起實施。在大理州參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員均在保障范圍內(nèi)。

保障范圍是什么？

大理州職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用），包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗、手術(shù)、護理、醫(yī)用耗材等費用，納入普通門診保障。

具體規(guī)定有哪些？

一是起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費）。在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員普通門診就診每次結(jié)算，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)90元。

二是報銷比例。在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員的支付比例分別提高5個百分點。

三是支付限額（即封頂線）。普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計算。超過普通門診年度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費用，按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

“門診共濟”如何報銷？

依托全省統(tǒng)一建設(shè)的“智慧醫(yī)保”平臺，參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用可以實現(xiàn)“一站式結(jié)算”，即參保職工就醫(yī)購藥后，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，只需要按照系統(tǒng)提示支付個人負擔(dān)部分即可完成“門診共濟”的即時報銷結(jié)算。

個人賬戶有什么變化？

一是在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳費部分不再按照年齡分段比例計入個人賬戶。退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到大理州實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

二是將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的費用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、購買商業(yè)健康保險等的個人繳費，納入個人賬戶支付范圍，提高了個人賬戶使用效益。

怎樣實現(xiàn)個人賬戶家庭成員共用？

（一）線上辦理：

第一步：

參保職工可以通過手機微信客戶端

打開“云南醫(yī)?！毙〕绦?/p>

點擊首頁“個人賬戶共濟綁定”申請

填寫使用人信息并簽署承諾書

第二步：

依次點擊“服務(wù)”“個人賬戶共濟授權(quán)記錄查詢”

可以查看授權(quán)記錄和被授權(quán)記錄

按照步驟完成綁定

（二）線下辦理：

參保職工也可以在線下醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)綁定，參保職工（授權(quán)人）到所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳，將所需綁定人員（使用人）的信息交由經(jīng)辦服務(wù)人員辦理（帶身份證、醫(yī)保憑證），并簽署承諾書，按照步驟完成綁定。

為什么要實施“門診共濟”？

一是有利于提升群眾獲得感。隨著《實施細則》的啟動實施，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛普通門診費用可以報銷了，減輕了參保人的門診醫(yī)療費用負擔(dān)，提高老年人及體弱多病患者門診保障水平，增強了參保職工的醫(yī)保獲得感。

二是有利于規(guī)范管理和共濟保障?！秾嵤┘殑t》對普通門診共濟和個人賬戶管理進行了規(guī)范。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的費用。同時體現(xiàn)了以人為本的理念，參保人員本人可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、參保地經(jīng)辦機構(gòu)等線上線下渠道自愿將符合條件的配偶、父母、子女添加進個人賬戶支付人員名單，共濟使用家庭成員個人賬戶余額。

三是有利于醫(yī)保基金的安全運行?！秾嵤┘殑t》將減少的個人賬戶資金以共濟保障的方式用于提升參保人門診待遇，一方面進一步提升了參保人的門診待遇，并與住院保障有效銜接，把多數(shù)病人留在門診，減輕住院負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本，控制醫(yī)保基金不合理支出。另一方面在確保職工醫(yī)?；鹂傮w安全穩(wěn)定的前提下，盤活了個人賬戶沉淀資金，進一步提升職工醫(yī)?；鹗褂眯б?。

四是有利于促進醫(yī)療資源合理分布。支持分級診療制度，實行向基層傾斜的差異化支付政策，積極引導(dǎo)群眾常見病多發(fā)病在縣市就診、頭疼腦熱等小病在社區(qū)就診，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展動力。

責(zé)編：張銀珍