1月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》(以下簡稱《通知》)，為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，國家醫(yī)保局將進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，不斷提高結(jié)算清算效率。明確2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。
根據(jù)《通知》，河北、浙江、安徽、海南、貴州等17個省份的76個統(tǒng)籌地區(qū)，將作為基本醫(yī)保基金即時結(jié)算的試點(diǎn)省市，于2025年1月至5月啟動實(shí)施即時結(jié)算。其他省份需要在2025年7月至12月全面啟動。據(jù)悉，即時結(jié)算范圍為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費(fèi)用。
堅持基金預(yù)付與即時結(jié)算相結(jié)合，既通過基金預(yù)付增加醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)金總量，也通過即時結(jié)算加快醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)金流速。《通知》表示，各地相關(guān)部門要不斷提高撥付頻率，縮短結(jié)算周期，可以采取逐筆按比例撥付，也可以撥審分離、同步推進(jìn)，還可以先撥后審、月度抵扣。
過去，醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一直是“后付制”，即參保患者出院時只繳納個人自付費(fèi)用，醫(yī)保報銷部分需要當(dāng)月進(jìn)行逐筆匯總，于次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付;醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，再在30個工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)。
“實(shí)施即時結(jié)算改革后，醫(yī)院每天都能按比例收到上一天發(fā)生的住院醫(yī)保基金，這些真金白銀緩解了醫(yī)院墊付資金的壓力，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展賦能助力。”淮北市人民醫(yī)院院長劉永剛說。
國家醫(yī)保局表示，推行基本醫(yī)保基金即時結(jié)算，將提升醫(yī)保基金結(jié)算清算效率，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動資金，增加“現(xiàn)金流”，緩解墊付資金壓力，進(jìn)一步賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“快給錢、快賦能”。
