12月28日，2020年醫(yī)保目錄調整落下帷幕。經過談判，共有119種藥品被新增入目錄，另有29種目錄內藥品被調出。

2020年的醫(yī)保談判，首次嘗試對目錄內藥品談判降價，共有14種年銷售額超過10億品種參加，平均降價43.46%。

新版目錄將在2021年3月1日起在全國范圍正式啟用。

值得注意的是，此次國家談判的162個品種全部為獨家品種，在2019年談判中的“競爭式談判”今年并沒有出現(xiàn)。競爭式談判，是優(yōu)選最低價，2019年實現(xiàn)了丙肝藥85%的降價。

不過，未來的國家醫(yī)保談判，這種談判方式將可能不再出現(xiàn)。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長熊先軍告訴《財經》記者，“以后，凡是有競品的產品都考慮通過招采的方式納入醫(yī)保目錄，因此競爭式談判不再是目錄談判的重點。”

談判，首要考慮的是醫(yī)保基金安全

此次談判中，最受關注的當屬抗癌藥PD-1/PD-L1。由于適應癥廣泛，越來越多的患者和企業(yè)都將腫瘤治療的希望放在它的身上。此次更是有7家企業(yè)參與談判，最終百濟神州、君實生物、恒瑞醫(yī)藥3家國產企業(yè)入圍，跨國藥企默沙東、阿斯利康、百時美施貴寶、羅氏全部鎩羽而歸。

熊先軍介紹，入選目錄的PD-1平均降價幅度在80%左右。

比如，君實生物的特瑞普利單抗，一年總費用約18.7萬元，經過醫(yī)保談判，年費用約7萬

按此計算，在醫(yī)保報銷比例能達到80%的地區(qū)，患者年自付費用約1.4萬元。

相比之下，2019年獨家進入醫(yī)保目錄的信達生物的PD-1產品，患者自付費用約2.9萬元，已經沒有價格優(yōu)勢。

“談判是首要考慮的是醫(yī)保基金安全，在此基礎上，就是考慮‘保基本’，標準就是大部分老百姓都能付得起。如果藥品進入醫(yī)保目錄后，只有少部分有支付能力的患者用得起，那么對醫(yī)保目錄制定的公平性有所損傷，會出現(xiàn)‘窮幫富’的情況。”國家醫(yī)保局相關負責人對《財經》記者分析。

不只是醫(yī)保基因有壓力，企業(yè)也有壓力。為鼓勵創(chuàng)新，有16種在2020年新上市的藥品被納入，然而，剛剛上市的新藥大幅降價，企業(yè)能否維持利潤?

“君實在PD-1藥研發(fā)上投入了10億元，要想短時間內把以往研發(fā)的投資賺回來，不太現(xiàn)實。”當問及降價進醫(yī)保后的利潤空間時，君實生物CEO李寧輕嘆了一口氣說。

事實上，李寧對于談判結果，還是相當滿意的，比期望降幅要低很多。未來，“只能靠長期的收入，比如聯(lián)合用藥、海外市場。如果明年能在美國獲批的話，就可以賺外國人的錢。”李寧告訴《財經》記者。

四家跨國藥企默沙東、阿斯利康、百時美施貴寶、羅氏皆未能入選。“PD-1市場已經進入過度競爭的格局。”一位產品未能進入目錄的跨國藥企負責人對《財經》記者說。

對于跨國藥企品種全部失利，上述國家醫(yī)保局相關負責人認為，有些企業(yè)的定價較高，因為他的目標群體不一樣，本身就是定價給支付能力較高的受眾。

2020年12月28日新版醫(yī)保目錄公布當日下午，默沙東的PD-1產品帕博利珠單抗(K藥)宣布新的患者援助計劃，從2021年起，患者自費從每年費用近30萬元降至兩年14萬元封頂。

“外企不愿意進是有原因的，他們要維護自己的價格體系，在中國太低的話，到海外就沒法賣了。”李寧說。

醫(yī)保談判后，PD-1用藥市場將出現(xiàn)一定分化。信達證券醫(yī)藥行業(yè)分析師楊松對《財經》記者分析，少部分對價格相對不敏感、追求外企品質的患者，可能會堅持使用四家外企的產品，更多的患者將選擇國產產品。

國產PD-1的適應癥之爭才剛剛開始，擁有獨家適應癥的產品能暫時保持優(yōu)勢。恒瑞獲批且進入醫(yī)保的適應癥目前最多，共有四種，其中肝癌、非小細胞肺癌和食管鱗癌等三個適應癥在醫(yī)保內都無競爭者。

百濟神州相關負責人介紹，其PD-1產品是目前國內唯一獲批用于尿路上皮癌治療的。不過君實在此適應癥的上市申請已獲受理。

君實生物的PD-1獲批適應癥是黑色素瘤，也是目前醫(yī)保目錄內的唯一一家，國內患者數約1萬多。“對于PD-1的后來者，他們只要專注一個適應癥就可以了。雖然競爭者多，還是能賣出一點錢的。”李寧說。

在霍奇金淋巴瘤這一適應癥上，恒瑞醫(yī)藥、信達生物、百濟神州將展開正面PK。“這次進醫(yī)保，最受打擊的是信達，與恒瑞、百濟神州的產品有共同的適應癥，去年進入醫(yī)保時的價格優(yōu)勢徹底沒了。”一名藥企負責人接受《財經》記者采訪時分析，“如果都不進醫(yī)保的話，恒瑞肯定是巨無霸，銷售能力強，得益是最高的。進醫(yī)保之后，銷售能力反而不那么重要了。”

“國產PD-1患者自付費用相差不會很大”，楊松分析，“在這種情況下，適應癥、臨床數據、學術推廣能力都將將成為決定未來格局的關鍵”。

醫(yī)保創(chuàng)新支付仍在研究中

雖然成功將PD-1降價納入醫(yī)保目錄，但各方都期待的創(chuàng)新支付并沒有實現(xiàn)。

醫(yī)保創(chuàng)新支付，是那些不愿大幅降價的企業(yè)最后的希望。相比于只是制定醫(yī)保支付價的傳統(tǒng)方式，醫(yī)保創(chuàng)新支付可以用更多樣的手段控制藥品費用支出風險。

中國藥促會會長宋瑞霖曾推薦國際通行的風險共擔的方式，比如一款新藥很貴，現(xiàn)在企業(yè)預測進入醫(yī)保后一年要銷售1萬盒，國家基本醫(yī)保和企業(yè)談判達成一個定價進入醫(yī)保目錄。如果實際銷售超過約定數量，那么企業(yè)就返還給醫(yī)保一部分錢，或者企業(yè)就下調價格。

還有，一家跨國藥企曾為自己的罕見病品種研究創(chuàng)新支付方案：1+N，就是國家醫(yī)保+多種支付配合，包括商業(yè)保險、地方政策，進入醫(yī)保目錄后為不同地區(qū)個性化定制支付方案，以求減少給醫(yī)保基金帶來的壓力。

企業(yè)希望的是，能進入到醫(yī)保目錄，但企業(yè)可以承諾少占用醫(yī)保資金。方案是，一部分費用，通過其他途徑分擔，醫(yī)保報銷較低份額。

比如，盡管沒有和醫(yī)保部門達成這樣的共識，百時美施貴寶的納武利尤單抗(O藥)在醫(yī)保目錄談判結束之后，推出了新的患者援助計劃，將O藥的價格降到了每年11萬元的水平，這基本達到了醫(yī)保談判前國產PD-1的價格水平，這時，如果這款藥在醫(yī)保目錄內，患者醫(yī)保報銷的份額就會隨之降低。

“有些企業(yè)現(xiàn)在不想降價，考慮通過創(chuàng)新支付方式進入醫(yī)保目錄，比如有承諾按約定價格納入一年后可以(有條件)免費等”，在熊先軍眼中，醫(yī)保有自己的顧慮，“這些方式我們都在研究，目前相關法律上還不能完全保證企業(yè)履約。此外，醫(yī)保基金比較分散，都是在地市級統(tǒng)籌，想要集中發(fā)揮作用并不容易”。

隨著國內制藥行業(yè)全行業(yè)向創(chuàng)新轉型，不管是傳統(tǒng)藥企，還是新興的生物制藥公司，對醫(yī)保創(chuàng)新藥的支付的期待只會越來越高。

松動的信號是，此次國家醫(yī)保談判新增納入7種罕見病用藥的品種，包括漸凍癥(肌萎縮側索硬化)、亨廷頓舞蹈癥等。

創(chuàng)新支付的核心，就是解決高價藥也能讓患者用得起。不過，曾引起熱議天價罕見病用藥——70萬元一支的 “脊髓性肌萎縮癥用藥”——還是未進入新版醫(yī)保目錄。

“納入罕見病的時候，還是重點考慮了中國是一個發(fā)展中國家，醫(yī)保基金的承受能力有限。那些定價為天價藥品的，沒有考慮到納入的范圍，因為那個確實太貴，我們沒辦法承受的起。”熊先軍告訴《財經》記者。一切創(chuàng)新的前提都是，考慮基金的承受能力。

(《財經》記者信娜、實習記者林孟筠對此文亦有貢獻)